Anamnese formulier Dyslexie

Graag eerst een afspraak maken alvorens je het anamnese formulier invult.
Het formulier graag een dag voor je eerste afspraak zo volledig mogelijk invullen en versturen.

Personalia

Naam*
Adres
Telefoonnummer
Burgelijke staat
Sport/Hobby's

Email Adres*
Postcode en Plaats
Geboortedatum
Beroep/Studie

Medische gegevens

Zorgverzekering

Polisnummer Zorgverzekering

Huisarts

Specialist

Andere behandelaars

Gebruik je medicijnen?

Gebruik je alternatieve middelen?

Allergieën

Roken, alcohol, drugs

Geschiedenis

Hoe was uw eigen geboorte, waren er complicaties?
Heeft u wel eens een hersenschudding/tia/ hersenbloeding gehad?
Kun (wil) je een gebeurtenis(sen) beschrijven die erg bepalend is geweest voor je leven?

Divers

Slaap je goed?
Welke stressfactoren zijn momenteel in uw leven een ziekmakende factor?
Wat wil je verder nog kwijt naar aanleiding van het 1-e consult of in het algemeen?

Reden contact

Omschrijving van je klacht(en)

Heb je nog andere klachten?
Is er een diagnose gesteld door een arts?
Zijn er familiaire aandoeningen?

Geef een cijfer voor uw huidige staat van gezondheid.
Welke acties heb je al ondernomen m.b.t. het oplossen van je klacht(en)?
Wat wil je met de behandelingen bereiken?

Dyslexie

Heb je als kind gekropen?
Op welke leeftijd ben je gaan lopen?
Komt er dyslexie voor in de familie?[text dyslexie-f

Anamnese formulieren

Geen Dyslexie? Graag een van de onderstaande formulieren gebruiken

- Anamnese formulier - Algemeen

- Anamnese formulier - Prikkelbaar Darm Syndroom

Privacy

In verband met de wet van privacy word je verzocht de privacy verklaring en de behandelovereenkomst lezen. Bij aanvang van de eerste behandeling wordt je gevraagd deze te ondertekenen.

Documenten

Privacy Document - Website Emerga

Behandelovereenkomst Emerga - Kinderen

Behandelovereenkomst Emerga - Volwassenen