Vragenlijst hechtingsessie

Deze vragenlijst is bedoeld om erachter te komen aan welke gebeurtenissen voor, tijdens of na de geboorte van jou kind nog negatieve emoties verbonden zijn. Daarom zijn allerlei mogelijke problemen opgenoemd in 42 ja/nee vragen.

Vul de lijst een dag voor de sessie in.

Emerga gaat zeer vertrouwelijk om met je gegevens. Lees het Privacy Beleid.

Heb je al een afspraak?

Graag eerst een afspraak maken alvorens je het anamnese formulier invult.

Afspraak maken

    Personalia

    Vragen Hechtingsessie

    Problemen tijdens de zwangerschap

    De bevalling

    Problemen van de baby rondom de bevalling

    Problemen van de baby na de bevalling

    U verklaart zich hierbij akkoord met de behandeling en de kosten van de behandeling van € 125,00 per uur.

    U kunt zowel contant als met pin betalen. Met pin is wenselijk.
    Bij verhindering dient u 48 uur van tevoren af te bellen, anders zijn wij genoodzaakt de kosten in rekening te brengen.

    Ik heb kennis genomen van- en ga akkoord met het Privacy Beleid, de Behandelovereenkomst en de gemaakte afspraken.

    Anamnese formulieren

    Bij Prikkelbaar Darm Syndroom of Dyslexie gelieve de onderstaande formulieren te gebruiken.

    Anamnese Formulier PDS

    Anamnese Formulier Dyslexie

    Privacy

    In verband met de wet van privacy word je verzocht de privacy verklaring en de behandelovereenkomst te lezen. Bij aanvang van de eerste behandeling wordt je gevraagd deze te ondertekenen.

    Documenten

    Behandelovereenkomst

    Behandelovereenkomst kinderen

    Privacy Document - Website Emerga